ヒヤリ・ハットという言葉を知りまして、
システム開発や運用にも繋がるところがあるなあと思いましたので、共有させていただきます。
ヒヤリ・ハットとは
ヒヤリ・ハットとは、重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例の発見をいう。文字通り、「突発的な事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりするもの」である。 これの法則がハインリッヒの法則である。
ヒヤリ・ハットは、結果として事故に至らなかったものであるので、見過ごされてしまうことが多い。すなわち「ああよかった」と、直ぐに忘れがちになってしまうものである。
しかし、重大な事故が発生した際には、その前に多くのヒヤリ・ハットが潜んでいる可能性があり、ヒヤリ・ハットの事例を集めることで重大な災害や事故を予防することができる。そこで、職場や作業現場などではあえて各個人が経験したヒヤリ・ハットの情報を公開し蓄積または共有することによって、重大な災害や事故の発生を未然に防止する活動が行われている。
ハインリッヒの法則とは
ハインリッヒの法則は、「重大事故の陰に29倍の軽度事故と、300倍のニアミスが存在する」ということを示したもの。
感じたこと
システムの開発では、本番公開では何かあると言われています。
テスト環境では発生していなくて、想定していなかったことが、本番公開の当日に発生して、大慌て修正することがあります。
対応を終えて、落ち着いて考えてみると、テストするときに、テストケースが漏れていたんだなとか、
あのときの打ち合わせでもう少し考えてたら気づいたかもしれないなとか。。
次も同じミスしないように、Redmineに残しておこうって書くんですけど、
自分だけの情報だったり、このプロジェクトだけの情報になってしまうんですよね。
会社全体で考えると、その時の対応はヒヤリ・ハットの１件になってて、
メンバーみんながそんなヒヤリ・ハットをしていくから、誰かが大トラブルに巻き込まれてしまうんだろうなと思いました。
誰でも失敗するんだから、そのヒヤリ・ハットをみんなの情報にするってことが本当に重要なことなんだなと思いました。
